A homocisteína é um aminoácido não essencial que tem sido apontado por alguns como fator independente de doença cardiovascular.
A hiperhomocisteinemia já foi classificada como um fator de risco tão importante quanto hipercolesterolemia, hipertensão e tabagismo, além de ser um fator facilmente modificável.
Muitos estudos têm sugerido que níveis de homocisteína superiores a 10 mmol/l são associados com ou predizem o desenvolvimento de doença arterial coronariana, com um risco relativo estimado em 1,4 para cada 5 mmol/l acima de 10 mmol/l.
Essa associação entre a homocisteína e a aterosclerose poderia ser explicada por diferentes mecanismos, tais como efeitos sobre o endotélio, sobre a síntese das prostaglandinas ou por aumento na agregabilidade plaquetária.
Tais efeitos produziriam alteração nos fatores de coagulação, no sentido de favorecer um estado hipercoagulável (pró-trombótico).
A homocisteína é um intermediário formado quando da metabolização do aminoácido essencial metionina. O processo começa com a desmetilação de um intermediário secundário sulfurado da metionina, a S-adenosil-metionina, dando origem à homocisteína. A seguir, seguem-se duas rotas: a primeira regulada pela concentração da vit. B6, que visa a excreção da homocisteína pelos rins, diminuindo sua concentração sérica; e a segunda, responsável pelo retorno da homocisteína a metionina, dependente da concentração de vit. B12 e de folato.
Dessa forma, as vitaminas do complexo B são cofatores essenciais no metabolismo da homocisteína, pois ambas as rotas são dependentes desses substratos.
A ingestão média diária de homocisteína é da ordem de 10 mmol/l em homens adultos, mas dietas ricas em metionina e pobres em vit.B produzem elevação marcada dos níveis séricos desse aminoácido.
Da mesma forma, o gênero masculino, idade avançada, função renal prejudicada e determinantes genéticos aumentam a homocisteinemia.
Relação inversa existe com aumento do consumo diário de vitaminas do complexo B e folato, pois suplementação dietética com 0,5 mg/d pode reduzir os níveis de homocisteína em até 25%.
Estudos de caso-controle tem demonstrado presença de hiperhomocisteinemia em pacientes com cadiopatia isquêmica, mesmo naqueles pacientes com poucos fatores de risco clássicos para doenças coronarianas. Esses estudos levantaram a hipótese de que o aumento na ingestão de ácido fólico reduziria os níveis da homocisteína.
Nenhum estudo, no entanto, conseguiu demonstrar, de forma definitiva, que a redução nos níveis séricos da homocisteína tem correspondência com uma redução da incidência de eventos cardiovasculares agudos. Sabe-se que aumentos nos níveis séricos da homocisteína são freqüentes nos pacientes com cardiopatia isquêmica, mas a pergunta respondida não é essa, mas sim se aqueles pacientes com níveis aumentados de homocisteína tem aumento na incidência de cardiopatia isquêmica e, em caso positivo, se a redução desses níveis diminui os eventos significativos (morte ou infarto) nestes pacientes.
Ainda não está estabelecido se a homocisteína é um marcador ou uma causa para a aterosclerose, de forma que uma recente diretriz do Nutrition Committee of the American Heart Association sugere que não devem ser solicitadas dosagens dos níveis séricos da homocisteína, até que resultados de ensaios clínicos randomizados definam se a redução dos mesmos se traduz em diminuição na incidência nos eventos cardiovasculares.
De uma forma geral, forte associação entre os níveis aumentados de homocisteína e aumento dos eventos cardiovasculares foi encontrada apenas em estudos de coorte e de caso controle retrospectivos, de forma que os vieses inerentes a esse tipo de estudo são críticos para a análise desta associação.
Tais vieses poderão vir a ser evitados apenas com estudos randomizados com a terapia de redução da homocisteína com ácido fólico, os quais ainda não estão disponíveis. Por ora, qualquer terapia com esse objetivo, ou mesmo, a dosagem dos níveis séricos da homocisteína é, no mínimo, precipitada, até porque sua dosagem requer cromatografia líquida de alta pressão e detecção eletroquímica, com grandes dificuldades metodológicas, tornando complicada a sua utilização clínica.
Por: Clinicor - Clínica Paranaense de Cardiologia
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